Грудная
полость
ограничена
грудной
стенкой, позвоночным
столбом, диафрагмой,
выстлана
внутригрудной фасцией
и плеврой.
Она
содержит легкие и
средостение, которое в
свою очередь включает
сердце,
вилочковую
железу
(тимус),
пищевод,
трахею
главные бронхи.

Границы передней грудной стенки

Верхняя граница – от яремной вырезки рукоятки
грудины через ключицы к ключичноакромиальному суставу.
Нижняя граница – от мечевидного отростка
грудины по краю реберной дуги.
Боковые границы – средние подмышечные линии.

Кожа
Подкожно-жировой
слой с
поверхностными
сосудами и нервами
Фасции
- поверхностная
- собственная фасция
груди (поверхностный
и глубокий листки)

Послойная топография передней грудной стенки

Мышцы:
а) действующие на суставы
плечевого пояса:
-большая и малая грудные
-подключичная
-передняя зубчатая
б) собственные
дыхательные
-межреберные наружные и
внутренние
-поперечная мышца груди
-мышцы, поднимающие
ребра.

Кровоснабжение и иннервация

Ветви подключичной артерии – межреберные
мышца спереди.
Ветви подмышечной артерии (верхняя грудная,
грудоакромиальная) - большая и малая
грудные, дельтовидная мышцы, плечевой
сустав

10.

11. Проекция правого легкого на переднюю грудную стенку

Передняя граница правого
легкого от верхушки через
правый грудиноключичный сустав и
середину сращения
рукоятки грудины с ее
телом до хряща VI ребра.
Нижняя граница правого
легкого по СКЛ VI, по
ППЛ VII, по СПЛ VIII, по
ЗПЛ IX, по ЛЛ X ребра, по
позвоночной линии – на
уровне шейки XI ребра.
Задняя граница вдоль
позвоночного столба от
головки II ребра до шейки
XI ребра.

12. Проекция левого легкого на переднюю грудную стенку

Передняя граница от верхушки
к грудино-ключичному суставу
через середину сращения
рукоятки и тела грудины к
хрящу IV ребра, где
отклоняется влево, и далее по
нижнему краю этого ребра до
окологрудинной линии, вниз до
хряща VI ребра.
Нижняя граница расположена
на ширину ребра ниже нижней
границы правого легкого.
Задняя граница аналогична
правой.

13. Проекция сердца на переднюю грудную стенку

Верхняя граница по верхним
краям третьих реберных
хрящей.
Правая граница на 1-2 см от
правого края грудины от
хряща III ребра до хряща
правого ребра.
Нижняя граница от хряща III
ребра к верхушке сердца.
Верхушка сердца
проецируется в V м/р слева на
1-1,5 см кнутри от левой
СКЛ.
Левая граница линий
проведенная от верхнего края
III левого реберного хряща к
верхушке сердца.

14. Передняя область груди

Границы: сверху – ключица, внизу – нижний
край большой грудной мышцы, медиально –
грудинная линия, латерально – дельтовидногрудная борозда.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- фасции (поверхностная и собственная)
- мышцы (большая грудная, подключичная и
малая грудная, передняя зубчатая мышцы.

15. Нижнегрудная область

Границы: верхняя – нижний край большой
грудной мышцы, нижняя - реберная дуга,
медиальная – срединная линия, латеральная –
средняя подмышечная мышца.
Слои:
- Кожа
- ПЖК
- Собственная фасция
- Мышцы: передняя зубчатая, наружная косая,
прямая мышца живота.

16. Межреберные промежутки

11
пар межреберных
промежутков
Их
заполняют
наружные
и
внутренние
межреберные мышцы
Пространство
между
мышцами заполнено
рыхлой клетчаткой, в
которой проходят СНП:
межреберные артерия,
вена и нерв.

17.

18.

19. Границы спины

Верхняя – линия, соединяющая остистый
отросток VII шейного позвонка с концом
акромиального отростка лопатки.
Нижняя – линия, идущая от остистого
отростка XII грудного позвонка по краям
XII_XI ребер до пересечения со средней
подмышечной линией.
Боковая линия проходит по заднему краю
дельтовидной
мышцы
и
средней
подмышечной линии.

20. Послойная топография спины

Кожа
ПЖК
Фасции
- поверхностная
- собственная (поверхностный и глубокий)
- глубокая (грудопоясничная)
Мышцы
- поверхностная группа (1 слой – трапециевидная и
широчайшая, 2 слой – большая и малая ромбовидные мышцы,
мышца, поднимающая лопатку, нижняя задняя зубчатая
мышца, 3 слой – верхняя задняя зубчатая мышца)
- глубокая группа (поверхностный слой – ременные мышцы
головы и шеи и мышца, выпрямляющая позвоночник; средний
и глубокий слои – поперечно-остистые, полуостистые,
многораздельные, мышцы-вращатели, межостистые,
межпоперечные, подзатыльные мышцы.

21.

22. Кровоснабжение и иннервация спины

Кровоснабжение поверхностных слоев осуществляет
подключичная и подмышечная артерии.
Кровоснабжение глубоких слоев мягких тканей спины
и межреберных промежутков осуществляют ветви 10
пар межреберных артерий.
Лимфатический и венозный отток осуществляется
снизу вверх в подключичную и подмышечную вены, в
непарные
вены,
в
подмышечные
и
задние
межреберные л/у.
Иннервацию осуществляют задние ветви СМН, кожные
ветви межреберных нервов, дорзальный нерв лопатки,
надлопаточный
нерв,
подлопаточный
нерв,
грудоспинной нерв, добавочный нерв.

23. Области спины

Задняя срединная (непарная)
Задневерхняя (парная) -
лопаточная
Задненижняя (парная)
Область мышцы, выпрямляющей
позвоночник
Боковая (парная)

24.

25. Задненижняя (подлопаточная) область

Границы: верхняя – горизонтальная линия,
проходящая на уровне нижнего угла лопатки,
нижняя – XII ребро, медиальная – позвоночная
линия, латеральная – средняя подмышечная линия.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- Фасции, мышцы (поверхностный листок
собственной фасции, широчайшая мышца, глубокий
листок собственной фасции, передняя зубчатая
мышца, задняя нижняя зубчатая мышца.

26.

27. Кровоснабжение и иннервация задненижней области спины

Кровоснабжение
осуществляют
ветви
подмышечной артерии: латеральная грудная,
подлопаточная
артерии;
межреберные
артерии.
Венозный
и
лимфатический
отток
осуществляется снизу вверх и латерально в
межреберные л/у.
Иннервацию осуществляют короткие ветви
плечевого сплетения – длинный грудной нерв,
грудоспинной нерв, а также добавочный нерв.

28. Область мышцы, выпрямляющей позвоночник

Границы: медиальная – позвоночная линия; латеральная –
вертикальная линия, соединяющая углы ребер, края
одноименной мышцы.
Слои:
- кожа
-ПЖК
- Фасции (поверхностная, собственная и глубокая –
грудопоясничная)
- Мышцы
а) поверхностные (1 слой – трапециевидная и широчайшая,
2 слой – большая и малая ромбовидные мышцы, мышца,
поднимающая лопатку, нижняя задняя зубчатая мышца, 3
слой – верхняя задняя зубчатая мышца)
б) глубокие (ременная мышца головы и мышца,
выпрямляющая позвоночник)

29.

30. Позвоночная область

Границы: правая и левая позвоночные линии
отделяют область позвоночника от области
мышцы-выпрямителя спины.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- фасции (поверхностная, собственная, глубокая)
- мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник,
короткие мышцы позвоночника)
- позвоночный столб.

31.

32. Позвоночный столб

33-34 позвонка (7 шейных, 12 грудных, 5
поясничных, 5 крестцовых, 3-4 копчиковых).
Виды соединения позвоночника: связки,
атлантозатылочная мембрана, межпозвоночные
хрящевые диски, костно-хрящевое сращение
между позвонками крестца и копчика.
Движения в позвоночнике: сгибаниеразгибание вокруг фронтальной оси,
отведение-приведение вокруг сагиттальной
оси, вращение вокруг вертикальной оси,
круговое движение вокруг продольной оси.

33. Позвоночный столб

Физиологические
изгибы
позвоночника:
шейный
и
поясничный лордозы (изгиб
назад), грудной и крестцовый
кифозы (изгиб вперед).
Патологические
изгибы
–
сколиоз
(во
фронтальной
плоскости).
В позвоночном канале находится
спиной мозг, переходящий на
уровне II поясничного позвонка в
концевую нить, ниже уровня LIII в
крестцовом канале находится
конский хвост.
Передние и задние корешки на
выходе
из
межпозвоночных
отверстий образуют 31 пару
СМН.

34. Кровоснабжение и иннервация позвоночника

Кровоснабжение
осуществляют
спинномозговые
ветви, отходящие от подключичной артерии,
межреберных, поясничных, латеральных крестцовых и
срединной артерии крестца.
Вены впадают в позвоночные венозные сплетения.
Лимфатический отток происходит в узла, лежащие на
передней и боковой поверхности тел позвонков.
Иннервацию осуществляют задние ветви СМН и
чувствительные оболочные ветви СМН.

35.

36. Боковая область

Границы
Латеральная – вертикальная линия, соединяющая
углы ребер;
Медиальная – борозда, ограничивающая задний
край дельтовидной мышцы;
Верхняя – линия, соединяющая остистый отросток
VII шейного позвонка с акромиальным отростком
лопатки;
Нижняя – нижний край XII ребра.

Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости

1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.

2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые желœезы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной желœезы.

4. Молочная желœеза

5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6. Большая грудная мышца.

7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8. Малая грудная мышца.

9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя сосœедними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии бывают разделœены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целœесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижелœежащего ребра.

11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

12. Предплевральная клетчатка.

13. Плевра.

Молочная желœеза

Скелœетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделœенных отростками поверхностной фасции. Дольки желœезы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной желœезы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.

Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделœе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы бывают местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.

Средостение

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1. Верхнее средостение включает всœе анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая желœеза; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая желœеза и внутригрудные артерии.

3. Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелœевидное пространство, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ принято называть плевральной полостью. Учитывая зависимость отобласти, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

1. реберную,

2. диафрагмальную,

3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

1. реберно-диафрагмальный синус;

2. реберно-медиастинальный синус;

3. диафрагмо-медиастинальный синус.

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.

Каждое легкое разделœено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделœены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелœетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)

2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его делœения, отверстия полых и легочных вен.

В перикарде различают слои:

1. наружный (фиброзный);

2. внутренний (серозный):

‣‣‣ париетальная пластинка;

‣‣‣ висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.

В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:

1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;

2. косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;

3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.

Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости" 2017, 2018.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости Лектор - ст. преподаватель С. И. Веретенников

Границы грудной стенки Вверху – яремная вырезка грудины, ключица и линия от ее акромиального конца до остистого отростка VII шейного позвонка; Внизу – линия от мечевидного отростка по краю реберной дуги и по XII ребру к XII грудному позвонку; По бокам: спереди по линии sulcus deltoideopectoralis, сзади – по медиальному краю m. deltoideus.

Линии грудной стенки 1 linea axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris anterior; 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Формы груди Широкая и короткая грудь Узкая и длинная грудь эпигастральный угол более 100 градусов широкие межреберные промежутки и грудина эпигастральный угол менее 100 градусов, узкие межреберные промежутки и грудина

Форма грудной клетки у детей до 3 х лет – конус основанием книзу к 5 ти годам – цилиндрическая к 7 годам – конус основанием кверху к 12 13 годам – формирование грудной клетки заканчивается

Возрастные особенности грудной клетки ребра располагаются горизонтально до 3 х лет 3 свободных ребра к 5 6 годам начинает формироваться борозда ребра к 12 годам межреберный сосудисто нервный пучок скрывается в борозде яремная вырезка грудины проецируется на уровне верхнего края Th I, к 7 годам – Th II

Воронкообразная деформация грудной клетки Грудь сапожника (pectus excavatum искривление грудины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению грудино позвоночного расстояния, объема грудной клетки, сдавлению и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем.

Индекс Гижицкой для определения степени деформации грудной клетки I степень более 0, 7 II степень от 0, 7 до 0, 5 III степень менее 0, 5

Способы оперативного лечения ВДГК Без фиксаторов грудино-реберного комплекса С применением наружных фиксаторов С применением внутренних фиксаторов Операции переворота грудины на 180°

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Ravitch M.) а) удаление реберных хрящей, отсечение б) стернотомии и установка хрящевой распорки в область стернотомии. мечевидного отростка; фиксация II реберных хрящей в виде “черепицы”

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Н. И. Кондрашину) а) линия разреза кожи; б) иссечение хрящей и клиновидная хондротомия; клиновидная и поперечная стернотомия

Операции переворота грудины на 180 градусов Операция по Wada (свободный переворот грудины) Операция по Jung A (переворот грудины на мышечной ножке) Операция по Taguchi К. (переворот грудины с сохранением сосудистого пучка)

Операции с применением внутренних фиксаторов Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика по Paltia V. и Sulamaa M.

Наиболее оптимальными методиками являются операции с использованием внутренних фиксирующих устройств: менее травматичны легче переносятся больными не мешает вести активный образ жизни период реабилитации короче

Результаты лечения воронкообразной деформации III степени а) до операции б) через 6 месяцев после операции

Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда) в 80% справа отсутствие большой и/или малой грудной мышц, деформация либо отсутствие нескольких рёбер, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки отсутствие волос в подмышечной впадине отсутствие соска (ателия) и/или самой молочной железы (амастия), частичное или полное сращение пальцев (синдактилия) и их укорочение (брахидактилия)

Развитие диафрагмы Первичная диафрагма – формируется на 4 6 недели в виде соединительно тканной перегородки из мезодермы Вторичная диафрагма – формируется к 3 месяцу за счет врастания в соединительно тканную пластинку миомеров (мышечной ткани)

Диафрагмальные грыжи При нарушении развития на стадии первичной диафрагмы – остается дефект в диафрагме и формируется ложная диафрагмальная грыжа (чаще в реберно позвоночном отделе грыжа Богдалека) При нарушении развития на стадии вторичной диафрагмы – не прорастают миомеры, сохраняются соединительно тканные слабые места и формируется истинная диафрагмальная грыжа

Классификация диафрагмальных грыж 1. Врожденные диафрагмальные грыжи: диафрагмально плевральные грыжи пищеводного отверстия парастернальные френоперикардиальные 2. Приобретенные диафрагмальные грыжи: травматические

Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж 1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П образными швами слева и справа от пищевода 2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода 3. Гастропексия – после перемещения желудка в брюшную полость его фиксация к передней брюшной стенке в сочетании с сужением пищеводного отверстия При радикальном способе осуществляется: низведение и фиксация желудка в брюшной полости создание острого угла Гиса сужение расширенного пищеводного отверстия диафрагмы. К таким способам относятся: 1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода, в результате чего дно желудка на 23 охватывает абдоминальный отдел пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы. 2. Фундопликация по Ниссену –вокруг пищевода образуют муфту дном желудка.

Фундопликация по Ниссену а) создание искусственного связочного аппарата с формированием острого угла Гиса б) окончательный вид сформированной манжетки вокруг пищевода

Топографическая анатомия плевры Листки плевры: париетальный листок висцеральный листок Отделы плевры: реберная плевра диафрагмальная плевра медиастинальная плевра Синусы плевры: реберно диафрагмальный (нижний отдел плевральной полости – место скопления жидкости); реберно медиастинальный: передний левый обычно проецируется вблизи левого края грудины; передний правый располагается вблизи средней линии слева; диафрагмально медиастинальный – целиком выполняется легким при вдохе

Проекция границ легких, их долей и париетальной плевры на грудную клетку (вид спереди) 1 нижние доли правого и левого легкого; 2 средняя доля правого легкого; 3 верхние доли правого и левого легкого

Купол плевры - участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки и фиксированный реберно плевральной и позвоночно плевральной связками. Латерально и сверху – прилежит к лестничным мышцам Медиально и сзади – к трахее и пищеводу Спереди к подключичным артерии и вене Сверху – к плечевому сплетению

Виды пневмоторакса По происхождению: травматический спонтанный искусственный По объему воздуха: ограниченный полный По сообщению с внешней средой открытый закрытый клапанный

Неотложная помощь при открытом пневмотораксе Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки, вагосимпатическая блокада. Оперативное лечение: первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости: способом ушивания раны: наложение плевромышечных швов, наложение интеркостальных швов (полиспасный шов), поднадкостничная резекция ребра. применение пластических способов: пластика мышечным лоскутом на ножке, диафрагмой, краем легкого, заплатой из синтетического материала.

Обработка раны при открытом пневмотораксе Резекция концов рёбер Закрытие раневого дефекта грудной стенки с использованием мышечного лоскута на ножке

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) Классификация по П. А. Куприянову: Малый гемоторакс – в пределах реберно диафрагмального синуса Средний гемоторакс– до уровня угла лопатки Большой гемоторакс – выше угла лопатки

Пункция плевральной полости при гидротораксе А) положение больного при пункции Б) прокол по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто нервный пучок

Пункция плевральной полости при гидротораксе Пункция иглой Дюфо в 7 8 межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями с резиновым клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), в последующем с активной аспирацией.

Осложнения при плевральной пункции 1 игла введена в ткань легкого; 2 игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости; 3 игла введена в сращения между листками плевры реберно диафрагмального синуса; 4 игла введена сквозь реберно диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полость.

Резекция ребра Отделение надкостницы от верхнего и нижнего краев ребра Отделение надкостницы от внутренней поверхности ребра и пересечение ребра

Дренирование плевральной полости Показания: гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс. Оперативный прием: разрез кожи (1 см) в 7 м межреберье по задней подмышечной линии, вводят троакара, удаляют стилет, проводят дренаж (трубку из латекса или силикона) и подсоединяют систему для активной аспирации.

Переднебоковая торакотомия доступ через 4 (5– 6) межреберье, разрез по верхнему краю нижележащего ребра, до грудины не доходят 2 см

Заднебоковая торакотомия Положение: на животе или полубоковое. Разрез: на уровне 3 4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки, затем огибая лопатку до передней подмышечной линии

Продольная срединная стернотомия Разрез по срединной линии начинают на 2 см выше рукоятки грудины и продолжают на 3 см ниже мечевидного отростка

Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ Двусторонняя торакотомия по 6 межреберью справа, с поперечным пересечением грудины на уровне межреберья и продолжение торакотомии по 6 межреберью слева

Топография пищевода Шейная честь, pars cervicalis, располагается от уровня VI шейного позвонка до I II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см. Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15 18 см и заканчивается на уровне IX X грудных позвонков у места вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшная часть, pars abdominalis – от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка, наиболее короткая (1 3 см). 4 изгиба: два – в сагиттальной плоскости и два – во фронтальной плоскости.

Сужения пищевода 3 сужения: а – на месте перехода глотки в пищевод, (15 см от края зубов) б – в месте где пищевод прилежит к дуге аорты, (25 см от края зубов) в – в месте прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы – физиологический кардиальный сфинктер (38 см от края зубов)

Грудная часть пищевода Синтопия: - верхняя треть (уровень TIII) спереди закрыта трахеей, соединяясь с ней соединительнотканными перемычками - средняя треть (TIV VI) спереди дуга аорты, бифуркация трахеи и левый гл. бронх - нижняя треть (TVII TX) паралельно аорте, у диафрагмы пищевод изгибается влево

Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus) Кровоснабжение: шейная часть – rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; грудная часть – rr. esophageales or aorta thoracica, брюшная часть – rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозный отток: от шейной ча сти в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части – в v. azygos и v. hemiazygos; от брюшной части – в v. gastrica sinistra, а затем в v. portae. Лимфатический отток: от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales; от грудной части – в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и mediastinals posteriores: от брюшной части – в anulus lymphatici cardii.

Пороки развития пищевода атрезия пищевода (способ лечения зависит от расстояния между слепыми концами пищевода) пищеводно трахеальные свищи (чаще в средней или нижней трети, способ лечения зависит от диаметра свища) кардиостеноз дивертикулы

Кардиостеноз, ахалазия кардии По Б. В. Петровскому (1957) различает четыре стадии заболевания: I функциональный спазм без расширения пищевода; II стойкий спазм с умеренным расширением пищевода; III рубцовые изменения мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; IV кардиостеноз с большим расширением пищевода и S образным искривлением его.

Лечение кардиостеноза Консервативное Инструментальное (кардиодилятация) вызывает растяжение и частичное повреждение циркулярных мышц и мионевральных соединений. гидравлические кардиодилятаторы пневматические кардиодилятаторы механические кардиодилятаторы (Штарка) Хирургическое

Хирургическое лечение кардиостеноза внеслизистой эзофагокардиомиотомии, заключающиеся в рассечении только мышечного слоя пищевода до слизистой оболочки (Gottstein 1901, Heller 1913). миотомии по Геллеру, миотомия с пластикой сформированного дефекта лоскутом диафрагмы (Б. В. Петровский 1949), сальником (И. М. Чуйков 1932), желудком (Т. А. Суворова 1960, А. А. Шалимов 1976). внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой пищевода передней стенкой желудка (операция Готтштейна Геллера Суворовой) из торакотомного доступа. резекция грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментной пластикой желудком при ахалазии кардии III и IV стадии (Б. И. Мирошников и соавт. , 2001 год). Удовлетворительные результаты хирургического лечения кардиостеноза получены у 80 87% больных. Летальность составляет около 1%.

Дивертикулы пищевода 1. Глоточно пищеводные дивертикулы (63%) одномоментная дивертикулэктомии из разреза по внутреннему краю грудино ключично сосцевидной мышцы слева.) 2. Эпифренальные (20%) дивертикулэктомия чаще из правостороннего торакотомического доступа. 3. Бифуркационные (17%) одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула из правостороннего трансплеврального доступа

Операции на пищеводе Эзофаготомия – рассечение пищевода. Для извлечения инородных тел и устранения врожденных стриктур. Операция Добромыслова-Торека. При расположении опухоли в средней трети. Доступ – правосторонний, трансплевральный. Резекция пищевода, погружение нижней культи в желудок, а проксимальной культи на шею. Создание желудочной стомы. Резекция нижней трети пищевода с наложением анастомоза или замещением его желудочной стенкой по большой кривизне (операция Гаврилова). Анастомоз с тонкой кишкой. Эзофагопластика – замещение пищевода тонкой или толстой кишкой (антеторакальная пластика по Ру Герцену Юдину).

Резекция пищевода Выделение пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из заднего средостения Отделение передней стенки пищевода от перикарда.

Резекция пищевода Отделение задней стенки пищевода от аорты Пересечение и перевязка пищеводных ветвей грудной аорты.

Резекция пищевода Пересечение дистального конца грудного отдела пищевода Серозно мышечные узловые швы над линией механического шва в области кардии

Заднее средостение 1 – a. carotis communis; 2 – пищевод; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорты; 7 – левый главный бронх; 8 – грудная аорта; 9 – брюшной отдел пищевода; 10 – a. coeliaca; 11 – диафрагма; 12 – лимфатические узлы; 13 – I ребро; 14 – трахея; 15 – гортань; 16 – v. azygos; 17 – грудной лимфатический проток

Дренирование средостения Чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому (при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода) Чрездиафрагмальная медиастинотомия по Розанову Савиных (при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода) Трансстернальное дренирование Внеплевральное парастернальное дренирование с резекцией 2 3 реберных хрящей по Маделунгу. Чрезпищеводное дренирование (при сохранении медиастинальной плевры) Чресплевральная медиастинотомия по В. Д. Добромыслову (при ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры) Задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И Насилову с резекцией нескольких ребер

Доступы при передних медиастинитах 1 – шейная медиастинотомия, 2 – надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 – разрез по Маделунгу, 4 – чрездиафрагмальная медиастинотомия

Топография сердца Грудинореберная поверхность обращена к грудине, реберным хрящам, частично к медиости нальной плевре. Диафрагмальная поверхность в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме.

Топография сердца Грудинореберную поверхность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка. Диафрагмальную поверхность в верхних отделах составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, в нижних отделах – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Левое предсердно желудочковое отверстие слева от грудины в третьем межреберье; тоны митрального (2 х створчатого клапана выслушиваются на верхушке сердца. Правое предсердно желудочковое отверстие позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны 3 х створчатого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V–VI ребер и прилегающего участка грудины.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Отверстие аорты располагается позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье. Отверстие легочного ствола располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; топы клапана легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во втором межреберье.

Хирургическая анатомия коронарных артерий (по А. А. Шалимову) Правая коронарная артерия: I сегмент от устья до отхождения артерии острого края сердца (длина от 2 до 3, 5 см); II сегмент от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (2, 2 3, 8 см); III сегмент задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. Левая коронарная артерия: I сегмент – от устья до места деления на главные ветви II сегмент – первые 2 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии III сегмент – следующие 2 см передней межжелудоч ковой ветви левой коронарной артерии IV сегмент – дистальный участок передней межжелу дочковой ветви V сегмент огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца VI сегмент – дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии (артерия тупого края сердца) VII сегмент – диагональная ветвь левой коронарной артерии

Типы кровоснабжения сердца правовенечный тип большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный тип большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии; средний (равномерный) тип обе венечные артерии равномерно распределяются в стенках сердца. Переходные типы кровоснабжения сердца: среднеправый среднелевый

Артерии сердца Внеорганные: - правая венечная артерия (две ветви: правая краевая и задняя межжелудочковая) – отходит от правого синуса луковицы аорты, кровоснабжает правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенки правого желудочка, МПП и часть МЖП; левая венечная артерия - от левого синуса луковицы аорты (две ветви: передняя межжелудочковая и огибающая – кровоснабжают левое предсердие, часть, большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки ПЖ, часть МЖП. Внутриорганные: артерии предсердия, сердечных ушек, перегородок, желудочков и сосочковых мышц.

Иннервация сердца Нервы: ветви блуждающих, симпатические стволы, диафрагмальный и подъязычный нервы. Проводящая система: Синусный узел (лежит в стенке правого предсердия). При нарушении его целостностивозникают наджелудочковые аритмии различных типов; Атриовентрикулярный узел (Ашофа-Товара) - в стенке ПП и через МЖП к ПЖ и ЛЖ.

Врожденные пороки сердца 1. Пороки сердца с нормальным кровотоком через легкие коарктация аорты по взрослому типу 2. Пороки сердца с повышенным кровотоком через легкие открытый артериальный проток дефект межпредсердной перегородки дефект межжелудочковой перегородки коарктация аорты по детскому типу (сочетается с незаращением артериального протока – предуктальная и постдуктальная коарктация) 3. Пороки сердца с пониженным кровотоком через легкие триада, тетрада, пентада Фалло

Аортограмма больного с коарктацией аорты По статистике Abbott, коарктация аорты составляет 14, 2% всех врожденных пороков сердца, другие авторы приводят цифру 6 7%. Врожденное сужение аорты располагается в месте перехода дуги аорты в нисходящую аорту дистальнее левой подключичной артерии.

Легочный клапан Расположен в фиброзном кольце впереди от артериального клапана Имеет 3 синуса легочного ствола и 3 полулунные заслонки Диаметр легочного ствола 2, 5 – 3 см

Аортальный клапан Расположен в фиброзном кольце, соединенном с перепончатой частью МЖП. Имеет 3 полулунные заслонки, прикрепляющиеся к нижним краям 3 синусов аорты; Из правого синуса начинается правая венечная артерия, из левого синуса – левая; Безвенечный синус расположен экстракардиально, контактируя с полостью поперечного синуса перикарда

Непрямая реваскуляризация сердца 1. Метод органопексии к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник). 2. В перикардиальную полость насыпали тальк развивался перикардит с образованием спаек, в спайках сосуды подходят к стенкам сердца. 3. 1939 г. Фиески 2 х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод. 4. 1945 г. Вайнберг прямая имплантация a. Thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий.

Прямая реваскуляризация сердца 1. 1960 г. маммарно коронарный анастомоз – выделяется a. thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. Демихов В. П. эксперимент. 1967 г. эта же операция выполнена на человеке Колесовым. 2. 1967 г. – Фавалоро аорто коронарное шунтирование.

Эндоваскулярные вмешательства 1978 г. Грюнтциг. 1. Баллонная дилатация устья венечной артерии под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3 х лет эффект сохраняется. 2. Чазов вводит тромболитики через катетер. 3. Лазерная фотокоагуляция лазерный световод, на конце наконечник из сапфира (разогрев до 400(С), им прикасаются к бляшке.

Митральный стеноз (сужение левого предсердно желудочкового отверстия) стеноз в виде «пиджачной петли» – утолщение и невыраженное сращение створок (возможна комиссуротомия) стеноз в виде «рыбьего рта» – выраженное сращение с изменением подклапанного аппарата (необходимо протезирование клапана)

Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИКС) клапан Starr-Edwards – первый МИКС мешает кровотоку Клапан Старра Эдвардса

Дисковые механические искусственные клапаны сердца Двустворчатый клапан Сант Джуд Медикал - Регент Клапан Мед. Инж

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) Опоросодержащий клапан: свиной клапан Карпентье Эдвардса перикардиальный клапан Карпентье Эдвардса Безопорный клапан: клапан Торонто свиной клапан Фристайл

Ушивание раны сердца в зоне коронарной артерии П образный шов во избежание перевязки венечных артерий

Сегментарное строение правого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Средняя доля SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментарное строение левого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI+II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корни легкого в горизонтальной плоскости Кпереди – легочные вены Позади них – ветви легочной артерии Наиболее кзади – главный бронх (окружены ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола)

Резекционные вмешательства на легких Клиновидная резекция легкого (с наложением обвивного непрерывного шва); Удаление сегмента легкого (сегментэктомия Удаление доли легкого (лобэктомия); Удаление легкого (пневмонэктомия); Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).

Пульмонэктомия Смещение клетчатки и лимфузлов, пересечение перикардиально артериальной связки Обработка основных сосудов корня правого легкого

Пульмонэктомия Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца Ушивание культи главного бронха узловыми швами на атравматичных иглах

Ошибки и опасности операций на легких В 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия; При атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого; При атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна; При смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента. Впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов

Ушивание ран легкого Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV V межреберьям. Операции: при колото резаных ранениях – узловые швы. При линейных ранениях более 1 см – шов Тигеля. Раны бронхов – сшивают атравматическими иглами При огнестрельной ране применяют сегмент, лоб, пневмонэктомию.

Слои грудной стенки поверхностный слой - кожа, подкожная клетчатка и молочная железа мышечно-фасциальный слой - спереди – большая и малая грудные мышцы, сбоку – передние зубчатые мышцы, сзади – широчайшая мышца спины глубокий слой - межреберные мышцы и костно хрящевая основа

Поверхностный слой грудной стенки Кожа тонкая, содержит волосяные фолликулы, потовые и сальные железы (при закупорке выводных протоков развиваются атеромы); Подкожно жировая клетчатка содержит поверхност ные сосуды: ветви задних межреберных артерий (от аорты), передних межреберных артерий (от внутренней грудной) и латеральных грудных (от подмышечной артерии); Поверхностная фасция идет от ключицы и образует капсулу для молочной железы (связка, поддерживающая молочную железу)

Глубокий слой грудной стенки Костно хрящевая основа: грудина (рукоятка, тело и мечевидный отросток), позвоночник (I – XII грудные позвонки), ребра. Межреберные промежутки: наружные межреберные мышцы (не доходят до грудины) внутренние межреберные мышцы (идут от грудины до реберных углов сзади) между мышцами – межреберные сосуды, нерв (в борозде ребра идут до средней подмышечной линии) и лимфатические сосуды. Пункция грудины: по средней линии на уровне первых ребер

Классификация маститов Острый Хронический галактофорит (воспаление молоч ных протоков) ареолит (воспаление желез около соскового кружка) диффузный гнойный: характеризуется образованием мелких абсцессов и выраженной индурацией окружающей их ткани; плазмоклеточный (негнойный): обязательно выполнение маммографии, цитологического исследования пунктата, гистологического исследования удаленных тканей. При неэффективности в течении 2 недель консервативного лечения – секторальная резекция.

Классификация маститов в зависимости от локализации 1 субареолярный 2 интрамаммарный 3 – премаммарный (подкожный) 4 ретромаммарный

Классификация маститов в зависимости от стадии воспалительного процесса серозный (начальный) инфильтративный инфильтративно гнойный (апостематозный по типу «пчелиных сот») абсцедирующий флегмонозный гангренозный

Пункция перикарда - точка Ларрея между мечевидным отростком и левой реберной дугой (хрящевая поверхность VII ребра) точка Марфана под вершиной мечевидного отростка точка Пирогова Караваева в четвертом межреберье слева на 2 см кнаружи от грудины. точка Делорма Миньона в шестом межреберье слева у грудины

Рак молочной железы (лимфогенное метастазирование) подмышечно лопаточно подключичные л/у; парастернальные, надключичные, шейные и л/у средостения (центральный рак); перекрестное метастазирование (подмышечные узлы противоположной стороны); отдаленное метастазирование: тела позвонков, тазовые кости, легкое, печень, головной мозг и др.

Простая мастэктомия (операция Мадена) - удаляется вся молочная железа регионарные подмышечные лимфоузлы не удаляют большую и малую грудные мышцы не удаляют.

Радикальная мастэктомия (операция Холстеда) - удаляется вся молочная железа удаляют регионарные подмышечные лимфоузлы удаляют большую и малую грудные мышцы оставляют длинный грудной нерв Операция приводит к выраженной деформации грудной клетки

25.06.2013

Лекция 16. Топографическая анатомия грудной полости

В грудной полости выделяют:
боковые пространства с расположенными в них легкими
средостение - перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.

1. Строение средостения Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади - грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы - средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя - диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела - верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее - вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее - между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее - сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее - ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV-XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.

2. Перикард Перикард -замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость . В перикарде выделяют 4 отдела :
передний - грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V-VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры;
нижний - диафрагмальный отдел - сращен с сухожильным центром диафрагмы, где проходят диафрагмально-перикардиальные связки;
боковые - плевральные - прилежат к средостенной плевре;
задний - средостенный - треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.
Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи. Передненижняя пазуха - угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная - ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца - передняя (грудинно- реберная) , нижняя (диафрагмальная ), боковая (легочная ). В сердце различают два края - левый (закругленный), правый (более острый).
Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1-1,5см. кнаружи от правого края грудины. Далее - от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем - к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца - от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка - на 2-2,5см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2-2,5 см. влево от левой грудинной линии - в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5-2см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана - по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно-желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана - левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола - у левого края грудины на уровне хряща III ребра.

3. Вилочковая железа Вилочковая железа,тимус , расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

4. Пищевод Грудной отдел пищеводав верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода :
до уровня IV грудного позвонка - влево
на уровне IV-V грудных позвонков - кпереди от позвоночника
на уровне IV грудного позвонка - вправо от срединной линии
на уровне VIII-IX грудных позвонков - кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.
В верхнем средостении - находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении - прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV-VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка - пищеводное отверстие диафрагмы.

Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1

Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижнюю границу очерчивают линией, проходящей от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

При рассмотрении топографо-анатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия:

грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками;

грудная стенка, образованная костями грудной клетки, а также межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями;

грудная полость - пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу - диафрагмой. Вверху грудная полость сообщается с полостью шеи. Внутри грудная полость выстлана внутригрудной фасцией.

В грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между правым и левым плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в состав которого входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки.

Диафрагма, отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки не соответствует уровню нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. С другой стороны, верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Такие соотношения определяют возможность сочетанных повреждений органов шеи, груди и живота при ранениях.

Костно-мышечный каркас грудной стенки сравнительно хорошо защищает органы груди от механических повреждений, но и затрудняет действия хирурга при выполнении доступов к легким и органам средостения. Следует иметь в виду, что при переломах ребер возможны вторичные повреждения легких и других органов острыми концами костных отломков.

Грудная стенка

Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости.

Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membrana intercostalis externa). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna).

В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра.

Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра.

Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.

Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной мембраной и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра. Такие топографо-анатомические особенности способствуют ранениям сосудисто-нервного пучка при переломах ребер. Расположение пучка вдоль нижнего края ребра вынуждает при пункциях грудной полости проводить иглу по верхнему краю ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберьи вблизи нижнего края ребра. На этом уровне нередко происходит ветвление межреберных сосудов и нерва.

Кровотечение из межреберных артерий при их повреждениях обычно очень сильное. Около 10% погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий. Это обусловлено следующими особенностями:

межреберные артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от аорты, что объясняет высокое давление крови в них;

межреберные артерии анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, то есть в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо;

стенки межреберных артерий сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждениях.

Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена. Топография этих сосудов, проходящих по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины), зависит от формы грудной клетки. При относительно короткой и широкой грудной клетке внутренняя грудная артерия и вена находятся на значительном расстоянии (до 2-2.5 см) от края грудины, при относительно узкой и длинной грудной клетке чаще располагаются у краев грудины, а иногда - за краями грудины.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков приходится учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).

При относительно короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберные промежутки широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°. При такой форме грудной клетки, как правило, наблюдаются так называемое «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы срединноключичной линии; сравнительно большая area interpleurica, относительно высокое стояние купола диафрагмы и т.д.

При относительно длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки сравнительно узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол мал - около 80°. В этих случаях так называемое «висячее» или «каплеобразное» сердце как бы спрятано за грудиной, переходные складки правой и левой париетальной плевры сближены друг с другом, купол диафрагмы расположен сравнительно низко и т.д.